Conheça as complicações crônicas do diabetes
As complicações crônicas do diabetes mellitus (DM) são consequentes principalmente do controle inadequado do diabetes, do tempo de doença e de predisposições genéticas do paciente. As complicações crônicas do diabetes que afetam a microcirculação afetam os rins (a nefropatia diabética), a retina (retinopatia diabética) e a nutrição dos nervos (neuropatia diabética).
As complicações macrovasculares, como o próprio nome diz, são resultantes de alterações nos grandes vasos e causam infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica. O risco relativo de morte devido a complicações vasculares é três vezes maior nos pacientes com DM do que na população restante. As doenças cardiovasculares (DCVs), são responsáveis por até 80% dos óbitos em portadores de DM. Nesses pacientes o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) é semelhante àquele observado em pessoas sem DM que já tiveram um IAM prévio.
Proteínas glicadas
Durante o estado hiperglicêmico de longa duração no DM, a glicose adere às proteínas plasmáticas através de um processo conhecido como glicação. A glicação proteica forma produtos estáveis (Ages) que desempenham papel importante nas complicações cronicas do diabéticas (retinopatia, nefropatia e neuropatia).
A glicação das proteínas interfere nas funções normais pela modificação das estruturas ( forma) moleculares, alterando a atividade das enzimas e interferindo no funcionamento das proteínas. Os AGEs ligam-se não apenas às proteínas, mas também as gorduras e a outras estruturas dentro das células, favorecendo as complicações diabéticas. Estas proteínas glicadas interferem também nas membranas que revestem as células interferindo na sinalização dos hormônios com estas células.
Este mecanismo libera produtos que inflamam todo o organismo e que se chamam citocinas inflamatórias.
Nefropatia diabética (ND)
O comprometimento renal do DM inicia-se com o inicio da doença. As alteraçoes dos exames aparece geralmente, cinco a 10 anos depois do incicio da doença. Agrava se após 15 anos de doença; No inicio não há sintomas, mas é uma complicação muito frequente. A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabetes que afeta 20% a 30% das pessoas com diabetes mellitus. Esta patologia é responsável por aproximadamente metade dos novos casos de insuficiência renal e dos indivíduos colocados em diálise.
Diagnóstico da ND
O diagnóstico da alteração renal no diabetes se faz pela presença de pequenas quantidades de albumina na urina representando o estágio inicial da nefropatia diabética (microalbuminúria ou nefropatia incipiente) ou diminuição da filtração renal.
Associa se aos diabéticos com afecção renal a presença da retinopatia diabética, doença microvascular e hipertensão arterial sistêmica. Os infartos e derrames também são mais frequentes nos portadores da nefropatia diabética.
Alguns indivíduos, apesar do controle glicêmico inadequado, não desenvolvem nefropatia diabética nos primeiros 10 a 15 anos da doença, estando aparentemente protegidos dessa complicação. Por isso, acredita-se que haja um fator genético predisponente, além dos fatores de risco habituais, como a hiperglicemia ou o tabagismo.
Fatores agravantes da ND
A hipertensão arterial, dislipidemia (aumento do colesterol) e tabagismo, contribuem para a ND. A ND não se desenvolve na ausência de hiperglicemia, mesmo que haja predisposição genética. No entanto, essa predisposição genética contribui para o seu desenvolvimento e apoia a hipótese de que múltiplos fatores estão envolvidos na geração da doença .
Tratamento da ND
O tratamento da ND deve ser realizado precocemente, a fim de se evitar a progressão da doença e, também, porque a redução da albuminúria diminui o risco de eventos cardiovasculares .
Quando a microalbuminúria se estabelece, deve-se iniciar o bloqueio do sistema renina angiotensina com inibidor da enzima de conversão da angiotensina (iECA). Este medicamento deve ser prescrito inclusive para pessoas normotensas, a partir da puberdade. Ao mesmo tempo, o tratamento da hipertensão arterial reduz drasticamente o risco de eventos cardio e microvasculares em pacientes com diabetes.
Retinopatia diabética (RD)
A retinopatia diabética (RD) é a principal causa de novos casos de cegueira entre 20 e 74 anos . É mais comum no DM1 e sua incidência está fortemente relacionada à duração do diabetes. Está presente em aproximadamente 25% dos indivíduos com DM1 após cinco anos do diagnóstico. Aumenta para 60%, 80% e 100% após, respectivamente, 10, 15 e 20 anos. Entretanto, as alterações retinianas são raras antes da puberdade, independentemente do tempo de duração do diabetes.
No DM2 a RD já está presente em 21% dos indivíduos recém-diagnosticados e pode atingir 60% dos pacientes após 20 anos de doença. O controle glicêmico intensivo pode postergar o agravamento da RD, tanto naqueles com DM1 como com DM2. No entanto, é importante salientar que alguns podem desenvolver RD mesmo com bom controle glicêmico, e outros apesar do controle glicêmico inadequado não apresentam esta complicação .
Classificação da RD
A retinopatia diabética não proliferativa pode ser classificada em leve, moderada ou grave e caracteriza-se pela presença de microaneurismas, micro-hemorragias, e extravasamentos dos vasos (exsudatos). A progressão da doença causa diminuição da perfusão capilar, com várias hemorragias intrarretinianas, alterações no calibre venoso e anormalidades microvasculares na retina. O aparecimento de novas veias e arterias, provocados pela isquemia na retina, identifica a retinopatia diabética como proliferativa (que é mais grave).
Tratamento da RD
A detecção precoce e o tratamento a laser do edema na macula clinicamente significativo são essenciais na prevenção da perda permanente da visão. Devido à prevalência elevada de DM2, o edema macular é a causa mais importante de deficiência da acuidade visual em diabéticos.
De modo geral, a cada 1% de redução na hemoglobina glicada (HbA1c) ocorre uma diminuição do risco de retinopatia em 35%, e de progressão em 39% nos indivíduos com DM1 . No DM2 também foi observado que para cada redução de 1% dos níveis de HB A1c e de 10mmHg da pressão arterial ocorre uma diminuição de 37% e 13%, respectivamente, do risco de evolução para qualquer complicação microvascular.
Já os pacientes com DM2 devem realizar o exame ao diagnóstico de diabetes, haja vista que esse diagnóstico muitas vezes é feito tardiamente. A principal forma de tratamento da RD é a foto coagulação a laser, que pode ser realizada em vários padrões, dependendo das alterações encontradas na retina.
Neuropatia diabética (NeD)
A neuropatia diabética (NeD) é a complicação tardia mais frequente do diabetes. Pode ser evidenciada no DM2, muitas vezes no momento do diagnóstico, enquanto no DM1 geralmente aparece cinco anos após o diagnóstico . É rara na infância, porém deve ser considerada em adolescentes com diabetes de longa duração. Uma definição simples é a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos em diabéticos, após a exclusão de outras causas . Das complicações crônicas microvasculares, o comprometimento do sistema nervoso periférico é uma das manifestações clínicas mais frequentes, afetando entre 40% e 50% dos indivíduos com DM2 e em menor frequência no DM1 . Esta é a razão pela qual este exame deve ser feito com frequência pelo profissional que acompanha o diabético.
neste quadro as principais diferenças entre dores neuropáticas e vasculares
características Probabilidade maior de Neuropatia % maior de doença vascular
Local da dor pés mais do que pernas coxas, panturrilhas,pernas mais do que pés
Tipo de dor superficial, queimação dor profunda
presente em outras areas comum raramente
efeito da caminhada dor diminui aumento da dor
dor piora no repouso sim não
Precedido por alteração na glicemia muitas vezes não
A neuropatia diabética abrange um grupo de alterações relacionadas ao envolvimento estrutural e funcional de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonômicas, que podem ser reversíveis ou permanentes. Clinicamente, manifestam-se de formas muito variáveis, desde síndromes dolorosas graves, agudas, secundárias a oscilações glicêmicas, até formas assintomáticas.
Sintomas da NeD
Os sinais e sintomas mais frequentes são parestesia (formigamentos), dor (queimação, pontada, choque ou agulhada) em pernas e pés, hiperestesia (dor ao toque de lençóis e cobertores). Pode ocorrer, também, só alterações de sensibilidade com diminuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica ou dolorosa (fibras finas), ou perdas dos movimentos com perda dos reflexos profundos, fraqueza e perda da motricidade distal e úlceras nos pés.
A neuropatia autonômica caracteriza-se por função pupilar anormal (diminuição do diâmetro pupilar no escuro), disfunção sudomotora (falta de transpiração, intolerância ao calor, boca seca, sudorese gustatória). Pode apresentar disfunção geniturinária (bexiga neurogênica, disfunção erétil, ejaculação retrógrada, disfunção sexual feminina), disfunção gastrintestinal (atonia de vesícula biliar, dismotilidade esofagiana, gastroparesia (o estomago parece sempre distendido), constipação, diarreia e incontinência fecal), disfunção cardiovascular (taquicardia em repouso, intolerância a exercícios, tontura quando se levanta da posição sentada ou deitada (hipotensão ortostática), isquemia miocárdica silenciosa) e disfunção metabólica (hipoglicemia despercebida).
Muitas vezes o nervo acometido é um só que pode ser em um local dos membros superiores ou inferiores e mesmo cranianos.
Causa da NeD
A patogênese da NeD ainda não está totalmente compreendida, e diferentes teorias tentam explicar a etiologia da doença.
Tratamento da NeD
A polineuropatia diabética em geral é diagnosticada tardiamente, e por isso daremos destaque ao tratamento da dor neuropática. Há quatro grupos de medicamentos que podem ser administrados nesse momento, entre os quais os antioxidantes, como o ácido tióctico e a benfotiamina. Esse grupo de medicamentos, por atuar na diminuição dos AGEs, pode ser utilizado mais precocemente, com melhores resultados.
Em relação ao tratamento dos sinais e sintomas da neuropatia autonômica, há várias condições clínicas. Na bexiga neurogênica é recomendado o betanecol, além do esvaziamento vesical através de manobras de compressão abdominal e do tratamento das infecções urinárias de repetição. Na gastroparesia podem ser utilizadas: metoclopramida, domperidona ou cisaprida. Na enteropatia, indica-se o tratamento com loperamida, difenoxilato, metronidazol, por três semanas, e orientações quanto à ingestão de fibras alimentares.
Complicações crônicas macrovasculares
As complicações crônicas do diabetes tem também seu aspecto nas arterias maiores e são chamadas de complicações macrovasculares do DM. Estas patologias são chamadas de doenças cardiovasculares, atingem o coração (infarto agudo do miocárdio), o cérebro (acidente vascular cerebral) e os membros inferiores (doença vascular periférica), e acometem tanto o paciente com DM2 como aquele com DM1. A maior causa de óbito nesses casos é a doença cardiovascular (DCV). Existem diversos mecanismos que participam do aumento do risco de doença macrovascular no diabético.
A hiperglicemia é apenas um deles, como também estão envolvidos a hipertensão arterial, a dislipidemia e o fumo. Há uma importante sobreposição entre diabetes e hipertensão, refletindo aspectos etiológicos e fisiopatológicos comuns. Entretanto, a hiperglicemia crônica se associa a risco aumentado de acidentes agudos cardiovasculares (infartos) e mortalidade por todas as causas no DM2, independentemente de outros fatores de risco convencionais. Em relação ao tratamento, em pacientes com DCV conhecida deve-se considerar o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAS) e a terapia com aspirina e estatina, para reduzir o risco de eventos cardiovasculares. Em pacientes com infarto do miocárdio prévio, deve-se utilizar betabloqueadores por pelo menos dois anos após o evento. Em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática deve-se evitar o tratamento com tiazolidinediona.
Pé diabético
O pé diabético aparece como consequência de alterações vasculares nos membros inferiores (doença vascular periférica) e/ou complicações neuropáticas (polineuropatia periférica sensitivo-motora). O Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético relata que 40% a 60% de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes e que, destas, 85% são precedidas por úlceras nos pés.
Embora continue aumentada a prevalência do diabetes, as taxas de complicações relacionadas ao DM vêm declinando substancialmente nas últimas duas décadas.
Existem diversos mecanismos que participam do aumento do risco de doença macrovascular no diabético. A hiperglicemia é apenas um deles, como também estão envolvidos a hipertensão arterial, a dislipidemia e o fumo.
Isso nos sugere que as complicações do DM, se ainda não foram totalmente evitadas, certamente podem ser postergadas, obtendo-se uma melhor qualidade de vida.
Dr. Joffre Nogueira Filho
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