Cálculo Renal-causas
A nefrolitíase (cálculos renais) consiste na formação de cálculos urinários decorrente do desequilíbrio entre as substancias formadoras dos cálculos e as inibidoras (citrato principalmente).
A nefrolitíase atinge 10 a 15% da população, e a incidência vem crescendo. É mais frequente nos homens, entre os trinta e quarenta anos e sofre influência genética. Tem a probabilidade de voltar a ocorrer de 50% dos acometidos pela primeira vez em 5 anos e de 100% em 10 anos.
Fatores de risco – Cálculo Renal-causas
A formação de cálculos no trato urinário requer a presença de 1 ou mais fatores de risco, que predispõem a super saturação urinária dos sais minerais normalmente dissolvidos na urina. Pode estar relacionado com:
• Alterações anatômicas do trato urinário que alteram a velocidade do fluxo da urina;
• Dieta rica em proteína animal e sal, pobre em água e cálcio, sedentarismo, obesidade e Hipertensão arterial;
• Infecções do trato urinário;
• Distúrbios metabólicos como o aumento da excreção: de cálcio; de oxalatos; ac. úrico; ou baixa de excreção de substancias que normalmente inibem a cristalização dos cálculos.
• A ingestão de medicamentos que podem alterar o equilíbrio dos componentes excretados pelos rins.
• Alterações no pH urinário
• Redução do volume urinário
• Imobilização prolongada
COMO OCORRE
O processo pelo qual cristais se juntam é chamado de agregação. A passagem de cristais pela urina, chamada de cristalúria ocorre tanto em portadores de calculose renal como em indivíduos normais e estudos revelam que provavelmente a formação do cálculo seja devido à retenção dessas partículas. Ou seja, o problema está mais relacionado com a retenção e agregação dos cristais do que com a própria formação destes cristais.
A função de impedir a formação e o crescimento desses cálculos são dos inibidores da cristalização. Essas substancias inibitórias alteram o pH da urina e impedem o crescimento do cálculo.
TIPOS DE CÁLCULOS
Cálculos de ácido úrico: Aproximadamente 10% dos casos. Está relacionado com urina ácida e com aumento da ingestão proteica. Podem ser puros ou conter cálcio. São radiotransparentes (não aparecem no raio-X) e aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento. Estão relacionados com a excreção de ac. úrico e urina persistentemente ácida.
Cálculos de estruvita: Representam 15% dos cálculos. Formados por fosfato de amônio e magnésio. Está associado à infecção urinária e urina muito alcalina que danificam o a estrutura renal. Estes ocorrem mais em mulheres. Pouco radiopacos. Grandes e com aspectos de coral.
Cálculos de cálcio: São os mais comuns, correspondendo a 70-75% dos casos. Ocorrem por alteração no metabolismo do cálcio. Compostos por oxalato de cálcio (mais comuns) ou fosfato de cálcio. Habitualmente arredondados, contornos irregulares e radiopacos. Os cálculos de oxalato estão relacionados com aumento da excreção de cálcio, de oxalatos de ac. úrico e baixa excreção de citratos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O quadro pode ser sem sintomas ou com sintomas muito característicos.
Em geral cursa com cólica renal. A dor normalmente se inicia em região lombar, flanco ou fossa ilíaca, forte, geralmente unilateral, não aliviada pelo repouso ou posição. Irradia para o trajeto urogenital. Pode haver dor ao urinar e alteração da cor da urina. Náuseas, vômitos e diarreias podem acompanhar. O paciente geralmente está inquieto. Ao exame físico, nota-se frequentemente taquicardia, palidez, sudorese, dor a palpação costo-vertebral e distensão abdominal leve, porém sem sinais de irritação peritoneal.
DIAGNÓSTICO
Após uma investigação detalhada da história atual e pregressa do paciente e de um exame físico bem feito alguns exames podem ser pedidos. Deve-se identificar precocemente se o paciente está infectado ou obstruído, que são situações que indicam abordagem mais precoce.
Os exames necessários para o diagnóstico são: Exame de urina (sedimento urinário) e avaliação radiológica: Rx-simples de abdome e/ou Ultra som (juntos, dão o diagnóstico em cerca de 75% dos casos).
A Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste é considerada padrão-ouro, dando o diagnostico em cerca de 90% dos casos. É útil em suspeita de cálculo ureteral. A urocultura é pedida se houver sintomas de infecção do trato urinário. Deve-se evitar Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste radiológico na fase aguda.
A investigação metabólica (dosagens no sangue de cálcio, ácido úrico, fósforo, magnésio, sódio, potássio, perfil lipídico, PTH e creatinina; dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato, citrato e creatinina; pH urinário com jejum de 12h; pesquisa qualitativa de cistina urinária) juntamente com exames de urina, cultura e tipos de cristais devem ser feitas se houver historia de eliminação pregressa de cálculos, situações de recorrência elevada, em pacientes calculosos com história familiar significativa, em crianças, em caso de rim único e em pacientes com infecção urinária associada.
É recomendado também que se faça uma Densitometria óssea.
Após a eliminação do cálculo uma análise deve ser feita. O paciente deve ser acompanhado por 4 semanas.
TRATAMENTO
Aspectos gerais → Profilaxia: Aumento da ingestão de líquidos (30 ml/kg peso corpóreo); estímulo à atividade física; adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico; balancear ingestões de cálcio e oxalato (evitar restrição importante de cálcio); adequar ingestões de sal e proteína animal; estimular o consumo de alimento ricos em potássio e frutas cítricas.
Aspectos clínicos → crise aguda: Hidratação; anti-emético se necessário; anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não hormonais, opióides para alívio da cólica. é importante lembrar que o primeiro passo é aliviar a dor do paciente, antes da realização de qualquer exame!
Tratamento intervencionista Sempre que possível, o tratamento deve ser feito de maneira minimamente invasiva. O tratamento dos cálculos do trato urinário pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstrução, tamanho, localização e associação com infecção, tipo de cálculo, anatomia, condições clínicas associadas e disponibilidade de material. Considera-se também a segurança do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperação e os custos.
OPÇÕES:
• Lipotripsia extra corpórea: LECO -é realizada em sessões e é uma boa técnica, pois, além de outros fatores, não impossibilita o retorno às atividades cotidianas. Em sua maioria é realizada em decúbito dorsal, exceto em cálculo no 1/3 inferior do ureter. Os piores resultados ocorrem nos pacientes com rim em ferradura, ectópico, cálculo em cálice inferior e cálculos em divertículos calicinares. Tem 80-85% de indicação e está contra-indicado em casos de gestação, coagulopatia não compensada, Infecções do trato urinário, Hipertensão arterial não controlada e obstrução distal ao cálculo.
• Nefrolitotripsia percutânea: NPC= é indicada em casos de falha na LECO, cálculo impactado, divertículos calicinais, rins ectópicos, em ferradura, cálculos coraliformes ou >20 mm ou calicinais inferiores. São feitas múltiplas punções, com material flexível, para tentar se retirar o maior numero de cálculos possíveis. Se ficarem cálculos residuais indica-se realização de sessões de LECO.
• Ureteroscopia = está indicada em litíase ureteral de qualquer segmento e renal em certos casos. Pode ser feita com matéria rígida ou flexível.
• Cirurgia aberta – é a ultima escolha, mas muitas vezes é necessária.
Seu clinico e se necessário seu urologista e quem devem decidir o tipo de tratamento para o calculo que você apresentar.
